胚胎我們準備好了,子宮內膜妳準備好了嗎?胚胎一定要當個週期植入嗎?策略性選擇植入時間點與懷孕率的關係

當黃體素高達一定數值以上,我們的作法是採用凍胚植入來避開內膜同步化之疑慮,一年多的觀察發現不只克服著床window的問題,也一併解決了其他難題,諸如避開免疫排斥與卵巢過渡刺激症候群對著床之干擾。
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2009-07-02
作者 Angel

在試管嬰兒療程中,每一次抽血都有其目的性,主要目的是觀察雌激素(E2)是否穩定上升以顯示濾泡成熟度,黃體刺激激素(LH)是否提前上升而發生卵子提早排掉的跡象,以及黃體素(P4)是否過高,透露出子宮內膜提早發生黃體化,造成胚胎與內膜的週期性不同步,而容易產生於體外培養之胚胎錯過著床的最佳時機點呢?所以,如果發生還不到取卵最佳時機,黃體素提早上升,而子宮內膜提前步入成熟的時候,該怎麼做才能有最佳的懷孕率呢?

目前試管嬰兒所使用的人工生殖技術如IVF/ICSI/ET/BT甚至於冷凍胚胎之技術,都有較深入的研究且逐漸發展成熟。即使如此,試管嬰兒的懷孕率仍停留在50~60%之間,無法滿足每一位病人的需求。而在實驗室內能以人為方式,由胚胎培養師培養出好胚胎,然而,胚胎的最終去處-『子宮』,是否也處於適合接受胚胎的階段呢?

在Bradley J, 2008研究中指出,Implantation window的範圍,一般認定若於規則的月經週期28天來推論,第20天至第24天則應為Implantation window,即所謂最佳著床時間點。而IVF cycle則可能造成黃體化的時間提前約1至2天(Figure 1)。現今醫學對於子宮內膜可接受胚胎的時間點僅能於組織切片於電子顯微鏡中發現些端倪,但是子宮內膜與胚胎彼此相互作用的機轉仍未明朗,而試管嬰兒療程可能造成內膜提早發生黃體化而使胚胎錯過著床時機。因此,選擇新鮮週期不植入,直接將胚胎進行冷凍,待內膜重新調整過後,再將胚胎解凍做植入,似乎是個不錯的選擇。

於今年Fertility and Sterility文獻中,以迴溯性的數據作為探討依據。在試管嬰兒療程中,當P4>1.0 ng/mL時,則定義為提早發生黃體化之族群,將其列為實驗組別中,再細分為對照組(Fresh transfer)與試驗組(Post-thaw extend culture, PTEC, 分組後所得之P4值兩組分別平均為:Fresh transfer 1.69±0.63 ng/mL與PTEC 1.91±0.84 ng/mL, not significant)。由於作者指出先前研究報告發現若發生提早黃體化現象時,僅影響子宮內膜的成熟度,對於取卵率、卵子品質與胚胎良率皆未有明顯影響。因此於試驗組中,學者選擇在2PN stage時,即以慢速冷凍保存,待內膜調整後進行解凍2PN胚胎並以Sequential media培養至囊胚期,再植入至病人子宮中。

 

Table 1數據分析中顯示,對照組之Blastulation rate(36.8%)顯著優於試驗組(19.7 v.s 23.0%)(無論是有無扣除未解凍後未存活之胚胎數),其原因可能為冷凍解凍後所產生的耗損。但於後續追蹤懷孕率則發現了明顯且具統計意義的結果(Table 2)。

Table 2中比較兩組後發現,Implantation rate、Pregnancy rate、Ongoing pregnancy rate等資料指出,將早發性黃體化的病人胚胎先行冷凍,待調整內膜後解凍植入,其後續結果都較新鮮週期即進行植入的病人優良(56.8 v.s 26.9%, 85.3 v.s 57.4%, 70.5 v.s 35.2%),甚至於發生Early pregnancy loss rate(1.24 v.s 3.41%)亦是較低的。對於這樣的結果,作者在文獻中提出了以下解釋:

  1. 以先將胚胎冷凍後再挑選適當週期進行植入,這種處理方式可避免提早發生黃體化時,胚胎與內膜不同步而降低了懷孕率。
  2. 在提早發生黃體化的周期中,進行冷凍的胚胎等同於提早做篩選的動作,因為在解凍後品質較差的胚胎無法耐受過冷凍-解凍與後續體外培養的處理,進而挑掉於一般培養中,外觀型態正常之胚胎,因而在後續著床能力與發育率都有較好的成績。

看到這裡相信你與我有相同的疑問,就是為什麼研究者不選擇培養到囊胚期胚胎再進行冷凍呢?而是選擇了2PN階段就將胚胎冷凍起來呢?作者則是提供了另一篇文獻來做解釋:於2008年相同的生殖中心做了Day 5與Day6囊胚期胚胎冷凍,所得到的Implantation rate分別為37.4%與37.7%(Table 3),而在此篇文獻2PN胚胎解凍後植入的著床率則為56.8%。作者分析原因可能為囊胚期胚胎解凍後僅等待1-1.5小時即進行植入手術,而2PN胚胎則是可於體外模式下培養4-5天,待其發育成囊胚階段才做植入,這樣的數據顯示試驗組PTEC的處理方式,可篩選出有較好發育能力的胚胎。當然,後續作者希望能有更多不同的統計數據來佐證,盼以策略性的方式進行胚胎植入來達到最好的累計懷孕率。

參考資料

  • Bradley J., Van Voorhis, and Anuja Dokras. 2008. Delayed blastocyst transfer: is the window shutting? Ferti. Steril. 89. 31-32.
  • Bruce S. S., S. T. Daneshmand, F. C. Garner, M. Aguirre, and R. Ross. 2008. Contrasting patterns in in vitro fertilization pregnancy rates among fresh autologous, fresh oocyte donor, and cryopreserved cycles with the use of day 5 or day 6 blastocysts may reflect differences in embryo-endometrium synchrony. Ferti. Steri. 89: 20-26.
  • Bruce, S. S., S. T. Daneshmand, F. C. Garner, M. Aguirre, C. Hudson, and S. Thomas. 2009. Embryo cryopreservation rescues cycles with premature luteinzation. Ferti. Steril. Available online 17 March.

評論

賴興華 醫師
賴興華 醫師
  1. 注射破卵針前黃體素(P4)異常升高常發生於高齡與卵巢功能衰退者,這篇研究將P4>1定義為偏高,我們的經驗是P4越高越不利,但高到多少才會影響著床還未知,似乎高達3以上者「化學性懷孕」或「早期流產」機率偏高,但也曾有高達3.5而成功受孕產下健康寶寶的,這部份還需更多研究才能分享同好。
  2. 當黃體素高達一定數值以上,我們的作法是採用凍胚植入來避開內膜同步化之疑慮,一年多的觀察發現不只克服著床window的問題,也一併解決了其他難題,諸如避開免疫排斥與卵巢過渡刺激症候群對著床之干擾。
  3. 感謝生殖中心同仁Angel百忙中分享讀書心得,知識的獲得與創新研發使我們持續成長與快樂。

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