試管嬰兒新觀念 溫和刺激與凍胚植入提升高齡懷孕率

2011-05-18
作者 Ian

IVF技術自從1978年第一例以來,已過了三十多個年頭,治療的對象早已不是單單輸卵管缺陷或是精子子狀況不佳的族群。目前最大的課題,在於社會上晚婚人口劇增,想生小孩時,往往已是38歲以上,甚至超過40歲以上,此時卵子的數量和品質已嚴重老化,即使做試管嬰兒,成功率也只有15%上下。其實最好的治療方式就是趁年輕時(35歲以下),將品質較好的卵子先行冷凍儲存,如此便不用擔心生育規劃一直被年齡增長追著跑。但是若真的已經錯過了冷凍好品質卵子的時機,卻又處於高齡想懷孕時,嘗試進行試管療程次數和花費的時間成本往往多了許多,此時在高齡懷孕的試管策略運用,就不是一般傳統試管療程的打針、取卵、新鮮胚胎植入那樣的公式化,其實可以是有許多變化的:

1. 溫和刺激療程

高齡族群的共通點,就是卵子庫存量稀少,FSH偏高,即使打了許多排卵針,催出來的卵泡也只有一至兩顆,此時可轉為溫和刺激,運用口服排卵藥,有別於外加施打的r-FSH,轉而運用身體本身的負迴饋機制,去促進腦下垂體生成較多的FSH,此FSH是自體製造的,結構上相較於r-FSH,更容易讓自身卵泡的FSH receptor接受,此時得到的卵泡也許也只有一至兩顆,但品質上也較好。有時刺激排卵不用太過強求外加施打大劑量r-FSH,利用簡單的排卵藥,配合身體原本的負迴饋機制,順水推舟,效果會比傳統上的來的好。

2. GnRHa當作破卵針

當卵泡接近成熟之時,以外加施打之破卵針,模擬體內LH升高,促進卵泡最後成熟而排出,是進行取卵前最重要的步驟。破卵針目前有兩大類,一是與LH結構類似的r-HCG,藉由r-HCG和卵泡上的LH receptor結合,讓卵子和卵泡之間的卵丘細胞鬆動,進而促成排卵。另一種是腦下垂體類構物GnRHa,它作用於腦下垂體GnRH的receptor,不同於腦下垂體拮抗劑GnRH antagonist直接抑制FSH和LH的分泌,在GnRHa與GnRH receptor結合初期,會增進FSH和LH的分泌,而後才會達到抑制的作用,它利用的便是結合初期自體分泌的LH升高(flare up),而讓卵泡排出。兩種破卵針的最大差別,在於r-HCG是模擬LH作用,而GnRHa則是實質上增加內生性LH,就如同前面所述,自身卵泡的LH receptor對於自身分泌的LH相較於LH類構物r-HCG更加敏感,也更加貼近原本排卵的自然機制。

3. 黃體期取卵

一般高齡族群在療程中最常碰見的問題,就是排卵日不易預測,有時卵泡平均不達1.4公分就提早排掉,有時卻催卵催至黃體期,才看見平均有1.7公分的卵泡,若按照一般標準在day14取卵,取不到卵子的機率就增加,因此可在取卵時間上,配合GnRHa的使用稍做修改。若在day10有1.5公分的卵泡,即可施打GnRHa,藉由內生性LH協助品質較好的卵泡成熟,在施打GnRHa和取卵之間,可再次抽血或是利用排卵試紙確定內生性LH是否真的有上升,有的話,就依時間施打GnRHa後36小時進行取卵,反之,則可再次追加GnRHa的量。取卵同時,經第一次內生性LH催熟的卵子較容易取得,此時若還有約1.2公分左右的卵子,可不強迫去把它取出來,第一次取卵後,可在給予口服排卵藥,再次藉由內生性FSH刺激,待約第一次取卵後3天,若有1.8公分,則可再次給予GnRHa進行第二次內生性LH上升,再取第二次卵。有別於傳統做法在同一天把成熟和不成熟的卵子經r-HCG施打強迫取出,此法反倒是利用身體本來的調控機制,讓卵子在體內養熟了,再取出,也許這方法讓病人在3天內進行兩次取卵,或有不便之處,但對於高齡族群是更加的把握了取到成熟卵子的機會,紐約的New Hope Fertility Center 便是用此法在黃體期取卵,順利讓一名43歲原發性不孕患者,在2010年順利地產下一名嬰兒。

4. 進行胚胎解凍植入

以目前的玻璃化冷凍技術,可降低冷凍時產生冰晶對胚胎的傷害,再加上培養至囊胚期胚胎再冷凍,以利挑選到好胚胎用此技術進行冷凍保存,其解凍存活率已高達98%以上,這是個重要里程碑,可幫助我們選擇最佳的著床時間再行解凍植入。高齡族群在刺激排卵時,若用口服排卵藥,可能導致子宮內膜變薄,況且,取卵後,即使形成囊胚,其子宮也可能因當週期破卵針的施打,而提早黃體化,錯過了囊胚胎最佳著床的生理機制。我們知道著床成功與否,除了胚胎品質要好,子宮內膜接受度也是同等的重要,故現今主流觀念,即是把取卵週期和胚胎植入週期分開,在刺激排卵週期就單純集中在取得好品質的卵子,得到好品質的囊胚將其冷凍;待新的週期開始,利用口服雌激素和黃體素的給予,集中在準備接受度較佳的子宮內膜,在最佳著床時間點,將胚胎解凍植入。因為此方法將胚胎品質和子宮因素同時達到最佳化,得到的懷孕率甚至比新鮮週期植入來得高。另外此策略的優點,也可以視病人狀況,可能先進行多次的取卵週期,把握得到好胚胎的任何機會,之後,病人可彈性選擇自身工作較不忙,或有假期可利用之時,再解凍胚胎植入,植入後得到的休息也較為充份,壓力也可減輕不少,對於成功率來說,也是一項正面的幫助。

進行試管嬰兒打了許多排卵針的方法也施行了許久,整體懷孕率也可達到五成左右,但對於高齡族群來說便不一定管用,此時回過頭,利用行之有年的口服排卵藥和腦下垂體類構物,回歸順從身體自然機制,緩緩誘導排卵,得到較好的卵子,配合冷凍胚胎植入的策略,在整個療程上,已趨向面面俱到,顧前也顧後的境界。值得一提的是,療程方法即使修改再完善,對於年齡的增長還是苦於追趕之中,生育管理的概念還是現代女性朋友必需上的一課,冷凍保存健康年輕卵子,才是避免未來高齡辛苦求子的解答。

參考資料:

  • 中華民國生育醫學會 100年第一次學術研討會 2011/5/1. Minimal ovarian stimulation (mini-IVF) for IVF utilizing vitrification and cryopreserved embryo transfer. Professor John J. Zhang. New Hope Fertility Center. New York. USA.

評論

王懷麟 醫師
王懷麟 醫師
  1. 溫和排卵刺激是近幾年來一個新觀念,在國外已經嘗試幾個年頭,不僅成功率不受影響,病患的成本及身體負擔也減輕,可謂一舉數得,目前已經成為主流的趨勢。而以排卵藥來刺激排卵,雖然刺激程度不若排卵針效果來得好,但由於是利用體內荷爾蒙來刺激卵子生成,因此理論上卵子品質應該較優,但畢竟這種作法並不是目前大家所能接受,因此效果如何需要觀察。
  2. 對於大多數高齡及卵巢功能不佳的女性來說,畢竟高劑量排卵針效果真的有限,因此必須改變觀念,只求質不求量。所以用排卵藥來當作刺激卵巢的選擇,是正確的;又加上用腦下腺垂體促進劑來促使卵子成熟,更能讓卵子品質提升,這個新做法,值得嘗試看看。
  3. 自始至終,冷凍解凍的作法,絕對優於新鮮週期的成功率,送子鳥歷年來統計結果也呈現出這樣的結論。因為好的囊胚需要適當的子宮內膜環境,由於新鮮週期經過排卵針刺激,容易錯過著床時機(implantation window);排卵藥容易導致內膜變薄;甚至免疫功能會容易失序,因此冷凍解凍植入確實不會有這些困擾。然而做這些改變,必須要有強大及穩定的實驗室支持,才能將胚胎致力培養至好囊胚,並且有好的冷凍技術,才不會影響胚胎品質。這也是送子鳥近年來努力發展的目標。
  4. 我相信未來這樣的療程,一定會受到醫師及客戶的選擇;但是仍需要讓現代女性知道的一個觀念是,為了要避免將來高齡求子的辛苦,應該早日完成生子計畫,或者應該及早冷凍保存年輕卵子。

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