胚胎不按計畫來敲門 我該做ERA嗎?

「醫師,胚胎已經著床,只是後續發育不佳,還需要考慮 ERA(子宮內膜容受性分析)檢查嗎?」在遇到 Y 小姐前,我只能趕快拿出曾在論述反覆流產的專書裡提到的一句話「好胚胎在不對的著床期著床,可能導致萎縮性胚囊」輕巧回答,一邊想著前輩醫師也曾說過有同樣的體會,想著說著,總覺得自己連說這句話的底氣都快沒了!
我想諮詢
2023-02-07 2023-02-09

歷經兩次人工受孕流產後嘗試三代普拉斯

Y 小姐一開始來到門診是為了做婚前健檢,也因為自己月經不規則,進一步想諮詢懷孕的建議。初步評估雙方除了女方的排卵問題,其他條件都很好,Y 小姐本身很年輕;想當然爾,第一次的治療是排卵藥加上自然同房。

在嘗試四個月沒達成懷孕後,我們開始將計畫改成人工受孕,而一切的疑惑也從這裡開始:第一次週期,在人工受精後約莫 10 天,Y 小姐便開始有出血的表現。她忍耐到出血越來越明顯才回診提出疑問,當週期的結果是驗孕失敗。當下回溯用藥的記錄,我認為黃體素的用量是足夠的,但還是依照她的表現,討論在下個週期加上黃體針加強子宮內膜的支持,並請她下次如果有同樣狀況就馬上回診。

在第二個人工受精週期時,Y 小姐又同樣在人工受精後約莫 10 天開始出血。她很謹慎依照醫囑回診,此次我們改抽血驗孕,發現胚胎其實已經著床了,但在人工受精後 12 天,HCG(人類絨毛膜激素)4.03 mIU/mL 實在不理想。預告預後不理想,過4天再次追蹤 HCG,卻意外上升到 32 mIU/mL,這時我真是憂喜參半——一方面高興看到胚胎繼續發育,一方面又擔心會不會是子宮外孕。但是後續的 HCG 上升十分快速,甚至看到子宮腔內的妊娠囊,解除子宮外孕的警報,然而高興的時間沒有多久,過不了幾天,Y 小姐便大量出血,以早期流產結束這次懷孕。

確認正確著床窗期後成功懷孕

經過第二次人工受精的經驗,我開始猜想第一次人工受精的出血是否是著床性出血,由於第 12 天的 HCG 是 4 mIU/mL, 表示胚胎才著床 1-2 天,跟正常的時序整個差了 5 天。因此我向 Y 小姐提出三代普拉斯試管的建議,還滿心以為 Y 小姐一定是著床窗後移的個案,搭配了較晚形成,可能較高機率染色體異常的胚胎。

經過卵巢刺激後,Y 小姐雖然取得 13 顆卵,但胚胎的發育並不甚理想,最後只獲得 2 顆 5BB 等級的囊胚,也作了切片,發現一顆是異常的胚胎,一顆是低度鑲嵌;另一方面當然也確認初篩自體免疫,輸卵管、子宮鏡等可能導致流產的因素都是正常沒有問題的。

然而讓我驚訝的是,Y 小姐最終的 ERA 窗期是 108 個小時,並不是我以為的著床窗後移,想到自己之前頗具自信的猜想,真是羞赧。經過討論植入鑲嵌型胚胎的風險,我們決定植入唯一一顆可植入的鑲嵌型胚胎,搭配 ERA 的檢測結果,植入後 16 天,Y 小姐確定懷孕,HCG 很漂亮地來到 2846 mIU/mL。

雖然初期有了好消息,Y 小姐的懷孕過程仍是辛苦的,先是抗磷脂抗體在植入後上升,後續又反覆出血、血栓數值上升與子宮收縮。雖然依照美國婦產科醫學會的建議,植入鑲嵌型胚胎要以羊膜穿刺作為二次染色體確認的方式。但是 Y 小姐懷孕狀況的不穩定,確實讓人擔心羊膜穿刺之後的風險;因此討論後,我們決定先以非侵入性染色體檢查作為初步的篩檢方式,檢測結果沒有異常。

後續因血栓和子宮收縮的問題, Y 小姐持續使用肝素至懷孕 30 週,使用黃體針至 34 週,最終在懷孕 39 週的時候獲得一位健康、體重適中的寶寶。追蹤過程中讓我難以忘懷的是,每次 Y 小姐回診時雖然面色難掩緊張,卻都不忘給我們一個笑容,也稍稍舒緩了回診的氣氛。

非正確著床窗期植入仍會發展但面臨流產

進入臨床後,教導我們最多的,其實往往是客戶。所謂百聞不如一見,教科書論文再怎麼看,總是沒有親眼見證來得印象深刻。因此對於每位信任我們的客戶,一直以來,我都著實心存感激。

Y 小姐的故事還有許多可探討的地方,包括鑲嵌型胚胎的植入、血栓、免疫、早期子宮收縮 ... 等。但是最讓我印象深刻的還是親自看到胚胎落在 ERA 窗期外,還是可以著床並發展到可看到妊娠囊這件事。在 Y 小姐之後,也陸續遇到幾個與 Y 小姐同樣 ERA 窗期表現,在脫離窗期後著床最後以流產表現的個案。現在如果遇到客戶問我如果胚胎有著床是否要考慮 ERA,我想我可以很有自信給出答案了。

*醫療行為需與醫師討論進行,本篇文章僅反映當時治療狀況與建議