| 填表日期 |
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| 捐贈項目 |
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| 是否曾經捐贈過 |
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| 姓名 |
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| 性別 |
女 上次月經日期:
月
日
男 |
| 出生年月日 |
年
月
日 |
| 身份證字號 |
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| 身高 |
cm |
| 體重 |
Kg |
| 最高學歷 |
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| 婚姻狀態 |
已婚
離婚
未婚 |
| 族群 |
閩南
客家
原住民
外省籍
其他
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| 膚色 |
黃種人
白種人
黑人
紅人 |
| 是否有過性行為 |
否
是
近六個月內有兩個以上的性行為對象 |
| 血型 |
A型
B型
AB型
O型
不知道 |
| E-Mail |
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| 聯絡電話 |
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| 手機號碼 |
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| 通訊住址 |
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| 其他聯絡方式 |
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| 預約日期 |
月
日
時段 |
| 您經由何種方式知道本服務 |
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其他
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